背景

• 美国退伍军人事务部（VA）和国防部（DOD）每年为约75,000名首发精神病或精神分裂症患者提供治疗，但缺乏正式、循证的治疗指南
• 认识到这一差距并在国会指导下，两部制定了相关临床实践指南

研究设计

• 成立跨学科小组，依据VA/DOD循证实践指南工作组指定方法
• 提出关键问题，全面搜索2011年11月至2021年12月干预文献，证据限于随机临床试验
• 采用GRADE方法评估证据并制定推荐意见

基本原则

• 评估抗精神病药物使用证据时将其作为一类药物考虑
• 选择抗精神病药物应基于个体化评估，考虑副作用、药物相互作用、既往治疗反应和患者偏好

首发精神病的药物治疗

• 治疗急性发作：推荐使用除氯氮平外的抗精神病药物，选择应个体化，起始和维持剂量宜低；持续使用有效药物进行维持治疗可预防复发和住院，但无法确定最佳治疗时长
• 证据：一项系统评价和17项随机对照试验的荟萃分析显示，81.3%的患者PANSS或BPRS总分降低20%，51.9%降低50%

精神分裂症的药物治疗

• 急性发作治疗：推荐使用除氯氮平外的抗精神病药物，选择应个体化，老年人剂量宜低；多项系统评价和荟萃分析及随机对照试验支持其有效性
• 维持治疗：推荐使用抗精神病药物进行维持治疗以预防复发和住院，一项系统评价和75项随机对照试验的荟萃分析显示，抗精神病药物预防复发和住院效果优于安慰剂
• 换药：患者对初始药物无反应或不耐受时，建议换用另一种抗精神病药物；增药可能增加副作用和不依从性
• 长效注射剂：建议使用长效注射剂抗精神病药物，一项系统评价显示其可提高依从性，降低复发和住院率
• 氯氮平治疗难治性精神分裂症：推荐使用氯氮平治疗难治性精神分裂症，多项研究显示其疗效优于其他抗精神病药物
• 氯氮平抵抗的治疗：建议用另一种第二代抗精神病药物联合氯氮平治疗氯氮平抵抗患者，多项系统评价显示联合治疗可改善症状
• 认知和阴性症状治疗：目前证据不足以推荐使用非抗精神病药物治疗认知和阴性症状

抗精神病药物副作用管理

• 代谢副作用：建议使用二甲双胍、托吡酯或阿立哌唑增效治疗，以及饮食干预、运动、生活方式咨询和心理教育；也可考虑换药
• 迟发性运动障碍：建议使用囊泡单胺转运体2抑制剂治疗
• 氯氮平相关流涎：建议使用苯海拉明治疗
• 泌乳素相关副作用：目前证据不足以推荐特定治疗方法，可考虑换用低泌乳素风险药物

精神分裂症的躯体治疗

• 重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激：目前证据不足以支持推荐或反对使用
• 电休克治疗：目前证据不足以推荐或反对使用
• 针灸：目前证据不足以推荐或反对联合药物治疗使用

药物治疗算法

• 为治疗决策提供更详细实用的指导，补充观察性研究和专家共识
• 包括评估时间框架、难治性患者下一步治疗建议、治疗过程和结果监测指导以及氯氮平使用指导等内容

治疗过程与结果监测

• 监测领域
  • 精神病或精神分裂症核心症状
  • 实验室参数（校正QT间期、白细胞等）
  • 锥体外系运动（齿轮样强直等）
  • 生命体征（体重、体温等）
  • 功能状况（社交、亲密关系等）
  • 长期规划需求（财务、监护等）
  • 患者目标与偏好
  • 生活状况变化
• 实验室检查频率
  • 氯氮平、奥氮平治疗3个月复查，后每年复查
  • 其他抗精神病药治疗至少每年复查

氯氮平管理

• 患者教育：告知患者及家属利弊，确保理解与同意
• 确认适应症：难治性精神分裂症等
• 症状评估：用标准化工具评估
• 中性粒细胞评估：考虑良性种族性中性粒细胞减少症，用药前确保绝对值正常
• 用药方案：低剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量和血药浓度
• 监测频率：前6个月每周监测，后6个月每2周监测，之后每月监测
• 异常处理：遵循FDA协议处理中性粒细胞减少或缺乏
• 不良反应监测：基线及治疗首月每周监测肌钙蛋白和C反应蛋白，预防胃肠道动力不足和肠梗阻
• 剂量调整：根据血药浓度和症状调整

指南推荐情况

• 推荐数量：共15条，包括药物治疗7条、副作用管理5条、躯体治疗3条
• 推荐强度：部分药物治疗推荐强度有强有弱，副作用管理和躯体治疗部分推荐证据不足
• 与APA指南比较
  • 相同点：抗精神病药推荐、氯氮平用于难治性精神分裂症等
  • 不同点：APA指南有更多副作用治疗建议，本指南有氯氮平联用等建议

指南局限性

• 依赖RCT，排除大样本观察性队列研究等证据，未评估部分临床实践效用